Disdukcapil - Kutipan Akta Kematian

Identitas Pemohon

Layanan *

Nomor KK *

NIK *

Nama Lengkap *

Email *

Telepon *

Catatan

Kecamatan *

Kelurahan *

Data Pendukung

Hubungan Pemohon *

NIK Jenazah

KK Jenazah

Nama Lengkap Jenazah*

Tempat Lahir Jenazah *

Tanggal Lahir Jenazah*

Nama Ayah *

Nama Ibu *

Anak Ke- *

Akibat Kematian *

Tempat Kematian *

Tanggal Kematian*

Foto/Scan Surat Keterangan Kematian dari pihak yang berwenang *

Foto/Scan Fotocopy KTP-el *

Foto/Scan Kartu Keluarga *

Foto/Scan Surat Kehilangan dari Kepolisian *

Foto/Scan Fotocopy KTP-el (Jika Sudah mempunyai KTP-El)

Foto/Scan Akta Kematian yang rusak *

Foto/Scan Fotocopy KTP-el (Jika Sudah mempunyai KTP-El)

# Sebelum mengirim Formulir pastikan mengisi alamat email dan nomor telepon dengan benar, semua informasi proses pengerjaan akan di sampaikan melalui email.